随着青光眼手术设备和技术不断发展，房角镜辅助下微导管引导的新型内路手术逐渐成为新一代非滤过泡依赖性抗青光眼手术的代表，包括内路黏小管扩张术（Ab‑interno canaloplasty，AbiC）和内路小梁切开术（gonioscopy assisted transluminal trabeculotomy，GATT）2种手术方式。前者的理论基础是通过黏弹剂扩张全周Schlemm管和集液管，增加小梁网细胞的生物活性，回退疝入集液管的小梁网组织，重新疏通小梁网流出通路，增加房水流出量，达到降低眼压的作用，临床报道AbiC术后1年平均眼压降低幅度达32.8%，82.0%术眼的眼压降低幅度超过20%。回顾性研究结果显示，与外路黏小管成形术（Ab‑externo canaloplasty，CP）比较，虽然AbiC没有巩膜瓣和张力缝线，却可达到与CP 相同的降眼压效果；与AbiC 不同，GATT的理论基础是切除高阻力区域的小梁网组织，开放全周小梁网流出通路，增加房水流出量，降低眼压。临床观察性研究结果显示，GATT术后1年平均眼压降低幅度达到39.8%。这2 种手术方式均具有不损伤结膜、术后恢复快、中长期降眼压效果好、无需形成滤过泡的优势。临床研究发现，AbiC具有术中出血少、术后前房积血和短期眼压反弹发生率低的优势，但是其中长期降眼压幅度低于GATT；然而，GATT虽然术后眼压降低幅度及药物补充治疗情况优于AbiC，但因其破坏了全周小梁网结构，可能导致术后眼压随体位波动幅度较大，部分患者远期房水静脉血液反流，可引起一过性视力下降。考虑这2种手术方式各有利弊，在此基础上，临床开始采用内路黏小管部分切开联合扩张术（Ab‑interno canaloplasty with part trabeculotomy，AbiCT），该手术方式不仅能够获得GATT的降眼压效果，而且可降低术中及术后短期并发症的发生率，同时更具有维持习惯体位下眼压稳定性的优势。现简要介绍手术操作。

一、手术适应证

角膜透明不影响房角镜观察且同时具备手术指征的开角型青光眼。

二、手术步骤

1.麻醉方法：局部麻醉或全身麻醉，部分情绪紧张或较难配合的患者，推荐全身麻醉。对于初学术者，推荐采用全身麻醉进行手术。

2.确定手术区域：主切口首选颞侧，也可选择上方。

3.手术设备摆放：选择在颞侧制作手术主切口，术者坐于患者术眼颞侧，手术显微镜和超声乳化机的控制脚踏摆放于手术床头端，术者须单脚控制2个脚踏板。若手术床可调整患者呈头高脚低位，可选择在上方制作手术主切口，术者坐于患者头端，手术显微镜及超声乳化机的控制脚踏按术者习惯分别摆放于双脚处。

4.贴膜、开睑：贴无菌贴膜，须充分暴露球结膜，选用可调节型开睑器。

5.制作主切口：于角膜缘内1 mm，用2 mm穿刺刀做透明角膜主切口，避开角膜缘血管，以防出血影响术中房角镜观察。

6.缩小瞳孔：前房内注入卡巴胆碱液（与0.9%生理盐水1∶1稀释）。

7.加深并维持前房：注入黏弹剂。

8.制作辅助切口：辅助切口位于主切口的逆时针方向（左利手可做在顺时针方向），距离120°~150°的位置；为避免术中在角膜外回撤微导管时对Schlemm管内壁产生向内的切割力，建议侧切口的部位尽量与预切开的小梁位置靠近，如设定在3：00 方位切开小梁网，则侧切口可做在2：00方位，方向朝向3：00方位。角膜缘内1 mm用15°穿刺刀做透明角膜辅助切口，穿刺隧道尽量长，便于固定微导管。

9.眼外固定微导管：预先在微导管中填充黏弹剂，以排尽管内空气。用小贴膜将微导管固定于主切口侧的无菌手术单上，保证微导管呈弧形进入前房。

10.微导管预置：将微导管头端经辅助切口插入前房内，预置于主切口对侧房角的功能小梁网处。

11.调整手术显微镜倾斜度及患者头位：若在颞侧角膜缘制作主切口，术中需调整手术显微镜的倾斜度，酌情转动患者头位偏向术者对侧，同时让患者术眼转向术者的反方向，通过调整手术显微镜光线入射角，实现房角镜下清晰观察房角结构。若在上方角膜缘制作主切口，无需调整手术显微镜倾斜度，可调高手术床头端、降低脚端，酌情让患者向下颔首或嘱患者将眼球向下方转动，以利于通过房角镜观察房角结构。

12.Schlemm管内壁切开：前房内注入适量黏弹剂，增加前房深度，角膜表面涂适量黏弹剂后放置房角镜，观察房角结构，选择主切口对侧房角的功能小梁网，在房角镜直视下用内界膜钩或1 ml 注射器针头切开小梁网及其后的Schlemm管内壁，切开长度1~2 mm。

13.微导管插入：切开Schlemm管内壁后迅速用前节镊在房角镜辅助下夹取预置的微导管头端，插入Schlemm管内壁切开口的一侧断端，顺Schlemm管走行，根据微导管头端的闪烁指示灯判断其是否在Schlemm管腔内。当穿通遇到阻力时，可少许回退微导管，并推注少许微导管内的黏弹剂，以扩张管腔，解除阻力后继续向前送管走行，在Schlemm管内完成360°穿行。

14.部分Schlemm管内壁切开：使用前节镊夹持微导管头端，向心牵拉导管，切开与Schlemm 管对侧断端相连的90°~120°范围的Schlemm管内壁。

15.扩张Schlemm 管：缓慢回退微导管，助手旋转推助器注入黏弹剂，每个钟点方位推注2格黏弹剂。注意回退时操作应轻柔，避免切开Schlemm管内壁。微导管退出后撤出眼内。

16.复位手术显微镜：根据主切口位置酌情复位手术显微镜，并调正患者头位和眼位。

17.恢复、冲洗前房：注吸手柄进入前房，吸除残留的黏弹剂及术中房角出血。

18.关闭角膜缘切口：水密切口。

在某些情况下，微导管无法穿行360°，在180°~270°之间停止，此时使用前节镊夹持微导管进入Schlemm管断端处的末端部位，向心牵拉微导管，切开与Schlemm管断端相连的90°~120°范围的Schlemm管内壁，然后重新推送微导管沿Schlemm管走行，至阻力部位，再缓慢回退微导管，同时助手推注黏弹剂，行部分Schlemm管扩张。退出微导管后，再次经Schlemm管断端行反向穿行至阻力部位，完成剩余部分Schlemm管扩张。

术后对于前房积血的患者，嘱半卧位，头部抬高30°，利于积血吸收；术后1周前房积血未吸收者，建议行前房冲洗术。术眼术后推荐局部点用妥布霉素地塞米松滴眼液，以控制炎性反应和预防感染。若患者出现眼压升高，可更换点用抗菌药物和非甾体类抗炎药物滴眼液，推荐持续用药3周。术后3个月内，推荐使用2%毛果芸香碱滴眼液进行缩瞳治疗，每天2~4次，避免房角切开部位粘连，导致手术失败。

以上为AbiCT的操作步骤。对于具备AbiC和内路黏小管切开手术经验的医师，操作较易掌握。根据患者白内障程度，该手术可以同时联合超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术。

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